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Makuladegeneration

Der Begriff Makuladegeneration bezeichnet eine Gruppe von Erkrankungen, die die Macula lutea (sog. „Gelber Fleck“) des Auges betreffen. Im Rahmen der Erkrankung stellt sich eine fortschreitende Sehverschlechterung, bedingt durch das Zugrundegehen von Sehzellen in der Netzhautmitte, ein. In den westlichen Industrienationen ist die Makuladegeneration die häufigste Ursache einer zentralen Erblindung. Die Erkrankung zeigt sich in den meisten Fällen vor allem bei Menschen im höheren Lebensalter („altersbedingte Makuladegeneration“).

Epidemiologie

Die Makuladegeneration tritt vor allem ab dem 65. Lebensjahr auf. Frauen und Männer sind dabei gleich stark betroffen. Dabei erkrankt in der Regel zu Anfang nur ein Auge. Die Wahrscheinlichkeit, dass innerhalb eines Jahres auch das zweite Auge erkrankt, liegt bei 45 Prozent. In Deutschland lag die Anzahl der an altersabhängiger Makuladegeneration erkrankter Menschen im Jahr 2012 bei rund 1,6 Millionen Menschen und aufgrund der demographischen Entwicklung ist es zu erwarten, dass die Prävalenz weiter zunimmt. Die Anzahl der Erblindungen mit der AMD als Ursache beträgt derzeit etwa 5000 Fälle pro Jahr.

Was ist die Makula?

Die Makula („Gelber Fleck“) bezeichnet ein Areal von circa 3 Millimetern Durchmesser in der Mitte der menschlichen Netzhaut (Retina). In diesem Bereich findet sich die höchste Dichte an Fotorezeptoren. In der Mitte des Gelben Flecks liegt die Fovea centralis, die zentrale Sehgrube, die den Ort des schärfsten Sehens darstellt.

© Alila Medical Media / Fotolia

Formen der Makuladegeneration

Am häufigsten tritt eine Makuladegeneration altersbedingt auf, weshalb alle Formen unter dem Überbegriff altersabhängige Makuladegeneration (AMD) zusammengefasst werden. Die häufigste Form ist mit mehr als 80 Prozent die trockene Form der AMD, in etwa 15 Prozent geht sie in die aggressive feuchte Form der Makuladegeneration über. Seltene Formen sind die myopische Makuladegeneration (durch starke Kurzsichtigkeit), toxische Makuladegenerationen und genetisch bedingte Formen, wie beim Morbus Best.

Als Klinisch relevant gelten die degenerativen Formen im Alter: Die trockene und die feuchte altersbedingte Makuladegeneration (AMD).

Trockene AMD: Trockene Makuladegenerationen machen mit einem Anteil von rund 80 Prozent den größten Anteil der altersabhängigen Makuladegenerationen aus. Sie ist allerdings nur in 5-10 Prozent der Fälle für Erblindung, die durch eine AMD verursacht wird, verantwortlich. Als Vorstufe gilt die sogenannte Drusenmakulopathie, bei welcher Drusen (Ablagerungen), die vor allem aus Lipofuszin bestehen, als charakteristisches Kennzeichen vorgefunden werden. Dieser Zustand kann dann übergehen in eine geographische Atrophie (fleckförmigen Untergang von Photorezeptoren) der Netzhaut. Das Voranschreiten findet jedoch meist langsam und schleichend statt und der Visusverlust ist in der Mehrheit der Fälle mäßig. Nichtsdestotrotz findet ein Absterben der zentralen Netzhaut statt und Photorezeptoren gehen unwiederbringlich zu Grunde. Die trockene AMD kann außerdem jederzeit in die feuchte Form einer Makuladegeneration übergehen.

Feuchte AMD: Im Unterschied zu der trockenen Form tritt bei der feuchten AMD eine Ödembildung unter der Netzhaut auf. Zu Ödemen kommt es durch neu einwachsende Blutgefäße aus der Aderhaut unter und in die Netzhaut. Aufgrund der krankhaft porösen Struktur können die eingewachsenen Blutgewächse leicht Blutungen auslösen. Diese werden als choroidale Neovaskularisationen, kurz CNV, bezeichnet. Es kommt zu Schwellungen und in späteren Stadien unter Umständen auch zu Narbenbildung. Um einer krankheitsbedingten Sauerstoffunterversorgung der Netzhaut entgegenwirken, bildet der Körper neue krankhafte Gefäße, durch deren instabilen Wände ständig eine kleine Menge Flüssigkeit austritt und so die weitere Ablösung der Netzhaut vorantreibt. Diesem exsudativen Phänomen verdankt die feuchte AMD auch ihren Namen.

Wichtig: Die feuchte Makuladegeneration kann sich aus der trockenen Form entwickeln und verläuft wesentlich schneller.

Makuladegeneration
© Alila Medical Media / Fotolia

Symptome

Im Frühstadium verläuft eine Makuladegeneration meist asymptomatisch und es zeigen sich noch keine spürbare Seheinschränkungen. Erste Sehausfälle am erkrankten Auge können zunächst noch mit dem gesunden Auge ausgeglichen werden, sodass Betroffene anfangs nichts von der beginnenden Makuladegeneration bemerken.

Symptome zeigen sich bei den meisten Betroffenen erstmals beim Lesen. Texte zeigen sich mittig leicht verschwommen oder wie von einem leichten Schatten überlagert. Je weiter die Erkrankung fortschreitet, desto ausgeprägter werden die Symptome, insbesondere dann, wenn ein Auge die Ausfälle des anderen Auges nicht mehr kompensieren kann.

Es zeigen sich:

  • eine sukzessiven Abnahme der Sehschärfe
  • eine Abnahme des Kontrastempfindens und des Farbensehens
  • eine verringerte Adaptationsfähigkeit und einer Zunahme der Blendempfindlichkeit
  • Probleme bei der Fixierung von Gegenständen mit den Augen
  • eine verzerrte Wahrnehmung der Umwelt
  • Probleme beim Lesen, Handarbeiten und Autofahren

Ein weiteres eindeutiges Symptom für eine Makuladegeneration ist die Schwierigkeit, beim Gang über die Straße andere Gesichter zu erkennen. Bei Dunkelheit dagegen sehen die meisten Erkrankten noch gut, da sich die Stäbchen-Photorezeptoren auch außerhalb der Makula befinden und dort funktionstüchtig bleiben.

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Ursachen

Ausgangspunkt einer Makuladegeneration ist das retinale Pigmentepithel, die Bruch-Membran und die Aderhaut des Auges. Diese Schichten dienen gemeinsam als Unterstützungsstrukturen des Nervengewebes der Netzhaut. Mit zunehmendem Alter sammelt sich immer mehr Lipofuszin (sog. Alterspigment) in den Zellen des Pigmentepithels. Überschreitet die Ansammlung des Lipofuzins irgendwann eine kritische Schwelle, führt dies zum Absterben der Pigmentzellen. Vergrößert sich das Areal dann immer weiter, werden auch die darüber liegenden Fotorezeptoren geschädigt.

Die genauen Ursachen sind nach wie vor noch nicht mit absoluter Sicherheit geklärt, doch es werden

  • genetische Disposition
  • Rauchen
  • ein hoher Blutdruck
  • erhöhte Homocysteinwerte im Blut
  • und intensive Sonneneinstrahlung

als mögliche Risikofaktoren in Betracht gezogen. In seltenen Fällen kann auch eine starke Kurzsichtigkeit (Myopie) zu der Krankheit führen.

Diagnose

Um große Schäden durch die Makuladegeneration zu verhindern, ist eine frühzeitige Diagnose essentiell. Vom Patient selbst durchgeführt werden kann der sogenannte Amsler-Gitter-Test. Der Betroffene muss sich etwa einen halben Meter vom Testblatt entfernt positionieren und abwechselnd mit je einem Auge den Punkt im Gitterraster anvisieren. Das andere Auge soll dabei jeweils geschlossen werden. Wer an einer Makuladegeneration leidet, wird Löcher im Gitter erkennen. Außerdem können die Linien wellig oder verzerrt erscheinen.

Fachärzten stehen weitere Verfahren für die Untersuchungs des vorderen und mittleren Augenabschnittes, also der Augenlider, Lederhaut, Bindehaut, Hornhaut, Iris und Augenlinse, zur Verfügung. Die gängisten Untersuchungsmethoden mittels einer Lupe oder Stereomikroskop sind einfach und schmerzlos und erlauben eine erste Einschätzung.

Eine Fluoreszenzangiographie, bei welcher ein Farbstoff die Netzhautgefäße anfärbt und bei Bestrahlung mit kurzwelligem Licht aufleuchtet, ist ebenfalls möglich, um neu gebildeten und krankhaften Gefäße darzustellen.

Die optische Kohärenztomographie (OCT) ist ein modernes Verfahren, mit dem ein Schnittbild der Netzhaut anfertigt wird. Dieses lässt eine Beurteilung der Netzhaut zu, ohne das Auge selbst zu berühren. So lassen sich bereits vorhandene Drusen (Frühstadium der Makuladegeneration) leicht erkennen.

Standard in der Diagnostik einer Makuladegneration ist außerdem eine Visusbestimmung, um den Grad des Sehverlustes objektiv beurteilen zu können. Physiologisch sinkt der Visus bei älteren Menschen auf einen Wert von ca. 0,6 ab, doch im Zuge einer Makuladegeneration kann er bis auf 0,02 abnehmen.

Therapie

Je nach Form der Makuladegeneration gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten. Während es für die trockene Makuladegeneration bislang noch keinen wirkungsvollen Therapieansatz gibt, kann die feuchte Form heutzutage zumeist gut in den Griff gebracht werden.

Eine kausale Heilungsmöglichkeit der trockenen Makuladegeneration besteht nicht, aber es ist wichtig, zu verhindern, dass die Erkrankung weiter voranschreitet. Beeinflussbare Risikofaktoren sollen wenn möglich beseitigt werden. Dazu gehört ein gesunder Lebensstil mit genügend Bewegung, um den Blutdruck niedrig zu halten und um Übergewicht zu vermeiden. Auf dem Speiseplan sollte überwiegend vitaminreiche Kost zu finden sein. Rauchen beeinflusst eine AMD negativ, weshalb komplett darauf verzichtet werden sollte. In der Regel verschreiben die Augenärzte zusätzlich hoch dosierte Präparate mit Lutein, welches ein Fortschreiten des Sehverlusts stoppen oder verlangsamen soll. Da der Körper selbst kein Lutein produzieren kann, muss dies von extern mit der Nahrung aufgenommen werden. Ein weiterer Ansatz besteht darin, die Homocysteinspiegel im Blut zu senken. Dies gelingt durch die Vitamine B6, B12 und Folsäure. In Studien fand man allerdings heraus, dass sehr hohe Dosen notwendig sind, um einen signifikanten Effekt zu erzielen. Die neuesten Therapieansätze zielen darauf ab, mittels embryonaler Stammzellen eine Sehverbesserung herbeizuführen. Diese Therapiemöglichkeiten werden jedoch nach wie vor in Studien erprobt. Symptomatisch kann auf vergrößernde Lesehilfen wie Brillen oder Lupen zurückgegriffen werden, die das Lesen erleichtern sollen.

Auch bei der feuchten Makuladegeneration ist eine Heilung nach wie vor noch nicht möglich, doch es existieren wesentlich bessere und fundierte Behandlungsmöglichkeiten, um den Verlauf der Erkrankung so lange wie möglich aufzuhalten. Wichtigste Säule ist die Anti-VEGF-Therapie, welche eine Hemmung der Gefäßneubildung bewirkt. Diese Anti-VEGF-Medikamente werden direkt in den Glaskörper indiziert. Das Verfahren nennt sich intravitreale operative Medikamentengabe, oder kurz IVOM.

Weitere Möglichkeiten zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration sind Lasertherapien, eine Photodynamische Therapie oder die operative Entfernung von Neovaskularisationen (Gefäßneubildungen). Mit dem Laser können undichte Stellen verödet werden, was eine weitere Anschwellung der Netzhaut verhindert. Ein Nachteil jedoch ist, dass auch umliegendes gesundes Gewebe verletzt werden kann, was zu einer unmittelbaren Sehverschlechterung führt. Diese Therapieoption kommt deshalb nur wenigen Patienten in Frage, die sich nach wie vor in einem frühen Stadium befinden und bei denen die krankhaften Veränderungen hauptsächlich im Randbereich der Makula liegen. Liegen größere Blutungen unter der Netzhaut vor, so kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Durchgeführt wird dann eine sogenannte Pars-plana-Vitrektomie, bei der zunächst der Glaskörper entfernt wird und anschließend daran die Netzhaut eröffnet wird (Retinotomie), um die Blutung absaugen zu können. Anschließend wird Silikonöl als künstlicher Glaskörper ins Auge eingebracht. Es handelt sich um eine komplexe Operation, die mit Risiken, vor allem Blutungen, verbunden ist und nur bei klarer Indikationsstellung durchgeführt werden sollte. Die Aussichten auf eine Verbesserung der Sehschärfe sind ebenfalls sehr gering.

Vorbeugung

Amsler-Gitter-Test: Der Amsler-Gitter-Test ist ein einfaches und wichtiges Instrument zur Früherkennung einer Makuladegeneration. Durch den Blick auf ein Gitternetz-Bild können erste Anzeichen einer Makuladegeneration selbst festgestellt werden. Besteht der Verdacht auf die Krankheit sollte in jedem Fall ein Augenarzt aufgesucht werden.

Regelmäßige Netzhautuntersuchung: Untersuchungen der Netzhaut ab dem 55. Lebensjahr durch den Augenarzt gelten als wichtigste Vorbeugungsmethode. Durch eine Netzhautuntersuchung können Veränderungen der Netzhautmitte bereits vor Auftreten der ersten Symptome festgestellt werden.

Vermeidung von Risikofaktoren: Einige Risikofaktoren, die eine Entstehung der Makuladegeneration begünstigen, sind beeinflussbar, andere wiederum nicht. Zu den nicht beeinflussbaren Faktoren gehören die genetische Disposition und das Alter, denn es gilt: Die Anfälligkeit steigt lineal mit dem Alter. Das Geschlecht spielt ebenfalls eine Rolle, denn Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Wer hellhäutig ist und blaue Augen hat, der hat ebenfalls ein höheres Risiko, an einer Makuladegeneration zu erkranken. Zu den beeinflussbaren Faktoren gehören jedoch das Rauchen, starkes UV-Licht und Sonneneinstrahlung, sowie die Ernährung. Auf diese sollte besonders geachtet und möglichst ausgeschaltet werden. Liegt bereits ein bekannter Bluthochdruck oder Diabetes vor, so müssen diese chronischen Erkrankungen vom Hausarzt gut eingestellt werden.

Vitamin- und ballaststoffreiche Ernährung: Empfehlenswert ist eine vitamin- und ballaststoffreiche Ernährung, da diese den gesamten Stoffwechsel des Körpers anregt, wovon auch das Auge profitiert. Vor allem die Vitamine A,C und E spielen als sog. Radikalfänger eine wichtige Rolle. Eine bekannte Studie (ARED) hat gezeigt, dass Patienten in bestimmten Stadien der Erkrankung von der Einnahme kombinierter Präparate an Vitaminen und Spurenelementen profitiert haben.

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By | 2018-06-08T10:50:46+00:00 11. Mai 2018|
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