Antrag auf Pflegegrad: Wie bekomme ich einen Höherstufungsantrag?

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Die Anforderungen an die Pflege ändern sich oft im Laufe der Zeit: Zum Beispiel entspricht der zugewiesene Pflegegrad manchmal nicht mehr der vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen bzw. neue Krankheitsbilder oder körperliche oder psychische Einschränkungen erfordern mehr Pflege als bislang. Entspricht der aktuell vergebene Pflegegrad nicht mehr der derzeitigen Situation, sollten Sie einen Höherstufungsantrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Wir erklären, wie Sie einen Antrag auf Erhöhung des Pflegegrads stellen und worauf Sie dabei achten sollten. 

In vielen Fällen ist eine Überprüfung des Pflegegrads erfolgreich

Stellen Sie sicher, dass Sie wirklich den Pflegegrad bekommen, der Ihnen zusteht. Sollte das nicht (mehr) der Fall sein, wenden Sie sich in einem kurzen formlosen Schreiben an die Pflegekasse, mit dem Betreff: „Bitte um Höherstufung„. Sie werden ein entsprechendes Formular der Pflegekasse erhalten und vielleicht nochmal Besuch von einem Gutachter bekommen, der den konkreten Zustand und Hilfebedarf des pflegebedürftigen Versicherten überprüft. Genau wie beim Erstantrag können Sie auch beim Antrag auf Höherstufung bei ernsthaften Zweifeln an der Einstufung Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen.

Seit dem 1. Juli 2017 wurden Pflegestufen automatisch auf Pflegegrade umgestellt, wodurch schätzungsweise jeder Fünfte Anspruch auf einen höheren Pflegegrad hat – selbst wenn sich die Pflegesituation nicht verändert hat. Einige Pflegebedürftige haben dadurch einen zu niedrigen Pflegegrad erhalten und bekommen nicht die Leistungen, die Ihnen eigentlich zustehen. Sie sollten daher Ihre Chancen auf einen Höherstufungsantrag prüfen – es könnte sich durchaus lohnen.

Wo kann ich einen Höherstufungsantrag stellen?

Einen Antrag auf Höherstufung der Pflege stellen Sie bei der Pflegekasse, und diese ist der Krankenkasse angegliedert. Sie kontaktieren also Ihre Krankenkasse, egal ob Sie zum Beispiel bei der AOK einen Höherstufungsantrag oder bei der DAK einen Höherstufungsantrag stellen wollen. Entsprechende Muster für einen Höherstufungsantrag der Pflegestufe finden Sie online auf der Webseite Ihrer Krankenkasse.

Wann und wie sollte ich einen Höherstufungsantrag stellen?

Wenn sich Ihre gesundheitliche Situation weiter verschlechtert und Sie mehr Pflege benötigen als vorher, sollten Sie auf jeden Fall und schnell einen Höherstufungsantrag stellen. Dabei müssen die fünf Pflegegrade nicht Schritt für Schritt durchlaufen werden. Je nachdem wie schnell sich Ihre körperliche oder psychische Beeinträchtigung verschlechtert, können Sie auch Pflegegrade überspringen.

Während das alte Begutachtungsverfahren insbesondere die körperliche Pflegebedürftigkeit bewertet hat, werden im „Neuen Begutachtungsinstrument“ (NBI) auch psychische Probleme (zum Beispiel Demenz) verstärkt berücksichtigt. Doch auch wenn die betroffene Person nicht oder nur gering unter einer Demenz leidet, kann eine Überprüfung der Pflegesituation für einen höheren Pflegegrad sorgen. Ebenfalls fließen Fragen der Selbstversorgung, des Umgangs mit Krankheiten oder Unfallfolgen (Medikation, Verbandwechsel, Begleitung bei Arztbesuchen) und des Alltagslebens (Gestaltung des Tagesablaufes, Kontaktpflege zu anderen Menschen) jetzt erstmals oder stärker als bislang in die Bewertung ein.

Für diejenigen, die bereits vor dem 31. Dezember 2016 Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen haben (auch Pflegestufe 0), gilt der garantierte Bestandsschutz. Somit bekommt die pflegebedürftige Person weiterhin ihre Leistungen, auch wenn eine Höherstufungsbegutachtung ergeben würde, dass die Voraussetzungen für den bewilligten Pflegegrad nicht mehr erfüllt sind. Der Bestandsschutz gilt jedoch lediglich, wenn die Pflegebedürftigkeit nicht vollständig aberkannt werden muss. Das ist der Fall, wenn bei der erneuten Begutachtung die Mindestpunktzahl für Pflegegrad 1 nicht erreicht wird (12,5 Punkte). Dann kann die Pflegeversicherung – trotz des gesetzlichen Bestandsschutzes – die Leistungen komplett einstellen.

Pflegebedürftige, die bereits seit mehreren Jahren Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen (besonders Pflegestufe 1 bzw. Pflegegrad 2), sollten das Risiko herabgestuft zu werden genau prüfen. Dafür gibt es Pflegegradrechner, mit denen Sie Ihren Pflegegrad selbst errechnen können.

Das gilt grundsätzlich bei Höherstufungsanträgen

Laut Gesetz dürfen Sie alle sechs Monate eine Höherstufung des Pflegegrades oder eine Überprüfung der Pflegesituation beantragen. Verschlechtert sich der Gesundheitszustand rapide kann der Höherstufungsantrag zu jeder Zeit gestellt werden. In Sonderfällen (rapide Veränderung der Pflegesituation, Heimaufenthalte und Wechsel des Pflegepersonals) kann auch die Pflegekasse eine Überprüfung der Pflegeumstände im Rahmen der sogenannten Wiederbegutachtung durchführen.

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