Lexikon»Erkrankungen»Diabetische Retinopathie

Diabetische Retinopathie

Die Retinopathia diabetica (diabetische Retinopathie) ist eine durch die Zuckerkrankheit Diabetes Mellitus hervorgerufene Erkrankung der Netzhaut des Auges und ist europaweit für jede dritte Erblindung bei erwachsenen Personen verantwortlich. Da sie normalerweise schleichend und schmerzfrei verläuft, bemerken die Betroffenen sie anfangs überhaupt nicht. Bei der diabetischen Retinopathie werden die feinen Blutgefäße (Kapillaren), die die Netzhaut des Auges durchziehen und mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, so geschädigt, dass die Netzhautzellen absterben. Bei jedem dritten Zuckerkranken ist zum Zeitpunkt der Diabetes-Diagnose bereits eine Netzhautschädigung vorhanden. Zirka 15 Jahre danach leiden 9 von 10 Patienten mit einem Diabetes-Typ-1 und ein Viertel aller Typ-2-Diabetiker an der chronischen Augenerkrankung.


Übersicht | Ursachen | Symptome | Formen der diabetischen Retinopathie | Untersuchung | Behandlung | Vorbeugung

View Video

Was versteht man unter diabetischer Retinopathie?

Die Netzhaut (Retina) des menschlichen Auges besteht aus einer Vielzahl von Sehzellen. Sie haben die Aufgabe, das beim Sehvorgang einfallende Licht in elektrische Impulse umzuwandeln und an das Gehirn zu übermitteln. Dieses verarbeitet dann die ankommenden Sinneseindrücke. Leidet der Betroffene an Diabetes, sind viele der in der Retina befindlichen winzigen Blutgefäße (Kapillare) durch den dauerhaft erhöhten Blutzuckerspiegel beeinträchtigt. Im Verlauf des Diabetes verschließen sich diese und verursachen so begrenzte Durchblutungsstörungen auf der Netzhaut. Manche Kapillaren werden infolge der diabetesbedingten Entzündung auf den inneren Gefäßwänden durchlässig und verursachen Blutungen und Schwellungen (Ödeme). Werden die Sehzellen dann nur noch unzureichend mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nährstoffen versorgt, sterben sie ab. Im weiteren Krankheitsverlauf werden die geschädigten winzigen Blutgefäße durch neue ersetzt (Neoangiogenese). Da diese jedoch nahezu funktionsunfähig sind, können sie das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie nicht aufhalten.

View Video

Ursachen

Hauptursache einer fortschreitenden Netzhaut-Schädigung sind dauerhaft zu hohe Blutzuckerwerte. Betroffen sind daher Menschen, die noch nicht wissen, dass sie an Diabetes mellitus erkrankt sind, und Patienten, die medikamentös unzureichend eingestellt sind. In beiden Fällen führt das Übermaß an Glucose im Blut zu winzigen Schäden auf den inneren Kapillar-Wänden (Mikroangiopathie). Diese treten zwar im gesamten Körper auf, beeinträchtigen die Nieren- und Netzhaut-Gefäße jedoch am stärksten. Es kommt zu lokalen Durchblutungsstörungen, die einen Sauerstoffmangel im Retina-Gewebe zur Folge haben. Werden die Kapillaren undicht, kann es zu Mikro-Blutungen in der Netzhaut des Auges kommen. Auch diese sorgen für den Untergang der Netzhautzellen.

Außer zu hohen Blutzuckerwerten sind

– diabetische Nierenschädigung
– Bluthochdruck
– Veränderungen des Hormonspiegels durch Pubertät oder Schwangerschaft
– langjähriges starkes Rauchen
– dauerhaft erhöhter Alkoholkonsum

weitere Ursachen für eine diabetische Retinopathie.

Zurück zum Anfang

Symptome

Die diabetische Retinopathie wird anfangs kaum wahrgenommen und weder Sehstörungen noch andere Beschwerden treten auf. Das vorzeitige Absterben der Sehzellen führt zu einem langsamen Rückgang der Sehkraft, sodass Patienten beispielsweise nur noch verschwommen und/oder unscharf sehen können. Außerdem kann es zum Auftreten akuter Symptome kommen. Platzt eine Kapillare, ist eine Blutung auf der Netzhaut die Folge. Der Patient sieht plötzlich dunkle Flecken. Bei stärkeren Blutungen läuft die Flüssigkeit sogar in den Glaskörper des Auges.

Die fortgeschrittene diabetische Retinopathie zeigt sich im schlimmsten Fall mit einer Netzhautablösung. Die Retina wird dabei durch im Auge wachsendes Bindegewebe ersetzt. Lokal begrenzte Netzhautablösungen zeigen sich mit Lichtblitzen im Gesichtsfeld oder mit dem sogenannten Rußregen: Kleine schwarze Punkte scheinen sich über die Augen zu bewegen. Betrifft die Netzhautablösung den Gelben Fleck, sieht der Betroffene einen schwarzen Vorhang. Da sich die zerstörten Sehzellen nicht mehr regenerieren können, kann eine unbehandelte diabetische Retinopathie binnen weniger Jahre zur vollständigen Erblindung führen. Außerdem kann es in ihrem weiteren Verlauf mitunter zu erhöhtem Augeninnendruck und infolgedessen zu grünem Star (Glaukom) kommen.

Zurück zum Anfang

Formen der diabetischen Retinopathie

Bei der diabetischen Retinopathie unterscheidet der Mediziner je nach vorliegendem Krankheitsstadium zwischen nicht-proliferativer und proliferativer diabetischer Retinopathie. Eine Sonderform der Netzhaut-Schädigung ist die diabetische Makulopathie.

Nicht-proliferative diabetische Retinopathie

Bei dieser Form der diabetesverursachten Augenkrankheit kommt es zu keinen Gefäßneubildungen im Bereich der Retina und des Glaskörpers. Die Unterversorgung der Sehzellen zeigt sich in einer kaum wahrnehmbaren Abnahme des Sehvermögens. Neu auftretende Netzhautblutungen verursachen erste Gesichtsfeldausfälle.
Die nicht-proliferative diabetische Retinopathie kann in milder, mittelschwerer und schwerer Form auftreten.
Die milde Ausprägung zeigt sich im ärztlichen Sehtest mit Mikro-Aneurysmen: Die Kapillaren haben geringfügige Aussackungen.
Bei der mittelschweren Form kommt es durch den Zusammenbruch der inneren Blut-Retina-Schranke noch zusätzlich zu vereinzelten Netzhaut-Blutungen. Die Venen sind durch Fettablagerungen perlschnurähnlich verändert.

Die schwere nicht-proliferative diabetische Retinopathien ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

– Netzhautinfarkte
Netzhautödeme
– Gefäßneubildungen
– verdickte, perlenschnurartige Veränderungen der Venen der Retina

Bei rund 50% der Patienten mit dem Krankheitsbild einer schweren nicht-proliferativen diabetischen Retinopathie kommt es innerhalb von 12 Monaten zur Entwicklung eine proliferative Retinopathie.

Diabetische Retinopathie - Erkrankung der Netzhaut durch Diabetes

Proliferative diabetische Retinopathie

Hat die Netzhauterkrankung dieses Stadium erreicht, sind bereits neue krankhafte Kapillaren vorhanden. Da ihre Wände nicht ausreichend stabil sind, kommt es bei einem akuten Blutdruckanstieg zu Gefäßrissen und zum Blutungen von Gefäßen. Netzhautblutungen, Glaskörper-Einblutungen und übermäßige Ansammlungen von Flüssigkeit in der Retina (Netzhaut-Ödeme) sind die Folge und führen zu einer plötzlichen und drastischen Verschlechterung der Sehschärfe. Im weiteren Verlauf entstehen auch auf der Iris und im Bereich der Einmündung des Sehnervs in die Netzhaut neue krankhafte Blutgefäße. In einem späteren Verlauf der proliferativen Retinopathie kommt es zu einem Schrumpfen der neu entstandenen Kapillaren und dadurch zu einer Bildung von Narbengewebe. Dieses führt in der Folgezeit häufig zu einem Anheben gefolgt einer Ablösung der Netzhaut.

Diabetische Makulopathie

Bei der diabetischen Makulopathie werden vor allem die Netzhautzellen in Mitleidenschaft gezogen, die sich im Bereich der Makula (Gelber Fleck) und ihrer unmittelbaren Umgebung befinden. Die nur 5 mm große Makula liegt in der Mitte der Augen-Rückseite und verfügt über besonders viele Sehzellen. Daher kann man dort schärfer als in anderen Retina-Arealen sehen. Werden die im Gelben Fleck befindlichen Äderchen durchlässig, entsteht an dieser Stelle ein Makula-Ödem: Die angeschwollenen Netzhautzellen sorgen für verschwommenes Sehen. Auch eine mangelnde Blutversorgung als Folge der diabetischen Retinopathie kann die Makula schädigen. Die diabetische Makulopathie kann in jedem Retinopathie-Stadium auftreten.

Zurück zum Anfang

Untersuchung

Die wichtigste augenärztliche Untersuchung bei einer möglichen diabetischen Retinopathie ist die Ophthalmoskopie (Augenspiegelung). Bei dieser schmerzfreien diagnostischen Methode schaut sich der Arzt den Augenhintergrund genauer an. Die Augenspiegelung erfolgt nach Verabreichung pupillenerweiternder Augentropfen. Findet er auf der Retina beeinträchtigte Kapillaren oder Blutungen, ist die Diagnose fortgeschrittene (proliferative) diabetische Retinopathie eindeutig. Außerdem zeigen sich auf der Retina dann oft noch Fettablagerungen und Aneurysmen. Um herauszufinden, wie weit fortgeschritten die Augenkrankheit ist, kann der Arzt noch eine Fluoreszenzangiographie durchführen. Mithilfe dieses Verfahrens lässt sich die Netzhaut noch besser untersuchen. Eine OCT (Optische Kohärenztomographie) dient der detaillierten Untersuchung der Makula. Sie erfolgt nur bei einem Verdacht auf diabetische Makulopathie.

Um die gefährliche Netzhauterkrankung rechtzeitig zu erkennen, empfiehlt es sich, einmal jährlich eine Augenspiegelung vornehmen zu lassen, wenn man Diabetiker ist. Zuckerkranke werdende Mütter machen den Augentest am besten vierteljährlich, da die diabetische Retinopathie bei ihnen rascher voranschreitet. Patienten mit einer Insulinresistenz (Typ-2-Diabetes) sollten sofort nach der Diabetes-Diagnose ihre Augen auf mögliche Netzhautschäden untersuchen lassen. Für die Zeit danach werden jährliche Kontrollen empfohlen. Bei Vorliegen eines Typ-1-Diabetes (Insulinmangel-Diabetes) ist es ratsam, ab dem fünften Jahr nach Entdeckung der Zuckerkrankheit regelmäßig zum Augenarzt zu gehen. Zuckerkranke Kinder über 11 Jahre sollten einmal pro Jahr dem Augenarzt vorgestellt werden.

Zurück zum Anfang

Behandlung

Um den Verlauf der unheilbaren Erkrankung positiv zu beeinflussen, müssen die Risikofaktoren, die zu ihrer Entstehung führten, beseitigt oder wenigstens deutlich reduziert werden. Darüber hinaus ist es sehr wichtig, die Blutzuckerwerte des Diabetikers zu verbessern. Spezielle therapeutische Verfahren können den Verlauf der diabetischen Retinopathie ebenfalls mildern oder sogar aufhalten. Je nach Stadium der Erkrankung gibt es verschiedene Ansätze.

Augen lasern (Laserphotokoagulation)

Die Lasertherapie kommt bei einer proliferativen und einer schweren nicht-proliferativen diabetischen Retinopathie zum Einsatz. Das Augen Lasern erfolgt innerhalb von maximal sechs Wochen in mehreren Sitzungen. Nach dem Einträufeln der pupillenerweiternden Tropfen und der Verabreichung einer örtlichen Betäubung verödet man die undichten Kapillaren mit hilfe eines Lasers. In den meisten Fällen muss der gesamte Außenbereich der Retina gelasert werden. Danach benötigt die Netzhaut insgesamt weniger Nährstoffe und Sauerstoff. Weitere Blutungen und Gefäß-Neubildungen können dann nicht mehr auftreten. Die schmerzfreie, oft nur wenige Minuten andauernde Laser-Behandlung kann den drohenden vollständigen Verlust der Sehkraft verhindern. Eine Wiederherstellung des verlorenen Sehvermögens ist jedoch nicht mehr möglich. In Einzelfällen kann es nach dem Augen Lasern zu Einschränkungen des Gesichtsfelds, Nachtblindheit und Netzhaut-Ödemen kommen.

Vitrektomie (Glaskörper-Entfernung)

Leidet der Diabetiker bereits an einer Netzhautablösung oder an häufigen Einblutungen in den Glaskörper, rät der behandelnde Augenarzt oft zu einer operativen Entnahme des Glaskörpers. Der Betroffene erhält zu Beginn des operativen Eingriffs eine Lokalanästhesie. Danach entfernt der Chirurg seinen Glaskörper und füllt die entstandene Höhlung mit einem Gasgemisch oder einer speziellen Flüssigkeit auf. Diese aufwändige Operation wird nur in bestimmten Augen-Kliniken vorgenommen.

Intravitreale Therapie

Zur direkten Behandlung, auch Anti-VEGF-Behandlung genannt, der diabetischen Retinopathie gibt es mittlerweile spezielle Medikamente (Anti-VEGF Medikamente), die jedoch zur Behandlung der Netzhautschäden noch nicht offiziell zugelassen sind und daher nur im Off-Label-Use verabreicht werden können. Dazu benötigt der Arzt zuvor allerdings die Einwilligung seines Patienten. Der Augenarzt injiziert dann entweder Dexamethason (Kortison) oder bestimmte monoklonale Antikörper wie Bevacizumab und Ranibizumab in den Glaskörper. Das zur intravitrealen Therapie eingesetzte Kortison dichtet porös gewordenen Kapillar-Wände ab und kann so Makula-Ödeme verhindern. Die monoklonalen Antikörper hemmen die Entstehung neuer funktionsunfähiger Blutgefäße in der Netzhaut, indem sie den wachstumsfördernden Botenstoff VEGF blockieren. Die intravitreale Therapie muss im Normalfall in regelmäßigen Zeitabständen wiederholt werden.

View Video

Zurück zum Anfang

Vorbeugung

Eine erfolgreiche Behandlung der diabetischen Retinopathie hängt maßgeblich von der frühen Diagnose der Grunderkrankung Diabetes mellitus ab. Sie können die fortschreitenden Netzhauterkrankung nur mit der regelmäßigen Teilnahme an Augenuntersuchungen und einer geeigneten Therapie Ihrer Grunderkrankung (Diabetes) vorbeugen. Beim Vorhandensein anderer Risikofaktoren sollten Sie diese auf jeden Fall verringern oder, falls möglich, sogar beseitigen. Haben Sie Bluthochdruck oder erhöhte Blutfettwerte, ist es ratsam, diese regelmäßig kontrollieren zu lassen. Eine ausgewogene Ernährung und der Verzicht auf bestimmte Nahrungsmittel können das Risiko für eine diabetische Retinopathie ebenfalls verringern.

Den Diabetes behandeln

Der empfohlene HbA1c-Wert (Langzeit-Blutzuckerwert) sollte laut Deutscher Diabetes Gesellschaft (DDG) < 6,5 angestrebt werden. Als Grobe Regel gilt: je niedriger umso besser.

Sobald ein Diabetes medikamentös behandelt wird (z.B mit Insulin, Sulfonylharnstoffe) und es zu einer eventuellen Unterzuckerung kommen kann, werden mit dem Facharzt individuelle Zielwerte vereinbart, die meist zwischen 7 und 7,5 liegen, je nachdem wie alt der Patient ist und ob er kardiovaskulär (“das Herz und das Gefäßsystem betreffend”) vorgeschädigt ist. Bei geriatrischen Patienten werden HbA1c-Werte bis maximal 8 toleriert. Alle Werte darüber würden mit häufigen Infekten (bes. Blase/Niere), Harninkontinenz, Exsikkose, und zunehmender geistiger Verwirrung einhergehen.

Für den Augenhintergrund sind starke Blutzucker-Veränderungen am gefährlichsten. Bei akuten Netzhautblutungen werden evlt. höhere HbA1c-Werte in Kauf genommen als es die Empfehlung der DDG vorgibt, damit erst einmal stabile BZ-Werte erreicht werden können. Liegt eine lange Zeit von andauernden Blutzucker Entgleisungen vor, muss bei der Neueinstellung des Stoffwechsels vorsichtig vorgegangen werden. Besteht bereits eine proliferative Retinopathie, kann es in diesen Fällen bei zu schneller Blutzucker-Absenkung zu akuten Einblutungen kommen.

Zurück zum Anfang